REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Acidente Vascular Cerebral
3.2 SPECT
3.3 Acupuntura e Acidente Vascular Cerebral
3.1 Acidente Vascular Cerebral
TWITCHELL (1951) descreve, em detalhes, a observação da recuperação da função motora em 121 pacientes após o AVC, na tentativa de delinear alguns fatores envolvidos. Demonstra que, se a recuperação do movimento ocorrer, ela segue uma seqüência regular de alterações dos reflexos, cada qual estando associada ao aumento correspondente na habilidade de realizar determinada atividade.
MAHONEY; BARTHEL (1965) descrevem uma escala simples, denominada de índice de Barthel, para avaliar a independência de doentes com distúrbio neuro-muscular ou músculo-esquelético, ou seja, a sua capacidade de realizar, por si só, as atividades de vida diária. A pontuação para cada item é baseada no grau de dependência do paciente. O escore máximo é dado pela somatória da pontuação de cada quesito.
GRESHAM et al. (1975) apresentam os achados iniciais de um exame funcional atualizado de sobreviventes de acidentes vasculares cerebrais completos em uma comunidade de 5.209 pessoas examinadas regularmente e acompanhadas por 22 anos. Avaliação semelhante é realizada em um grupo controle normal sem acidente vascular cerebral, pareada quanto à idade e ao sexo. Esta avaliação permite a comparação de incapacidades residuais em doentes com acidente vascular cerebral. Encontram que os déficits sensitivos, a hemi-anopsia, a disartria e a disfasia são mais freqüentes nos sobreviventes do que nos controles normais. Dentre os sobreviventes do acidente vascular cerebral, 16% são institucionalizados, 31% dependentes no autocuidado, 20% dependentes na mobilidade. Além disso, 71% apresentam redução da função vocacional e 62% redução da socialização fora do domicílio. Estas freqüências são muito maiores do que as correspondentes no grupo controle.
KERTESZ; McCABE (1977) comparam o curso dos pacientes tratados e não tratados e examinam os fatores da recuperação espontânea na afasia, através de avaliações seriadas da linguagem. A recuperação é maior nos casos traumáticos do que nos cerebro-vasculares. Quando os infartos estáveis são estudados de modo separado, a recuperação maior é observada nas afasias de "Broca". A afasia anômica parece ser o estágio final comum de evolução. O seguimento a longo prazo, de 12 meses ou mais, demonstra que a afasia global tem um prognóstico pobre, enquanto que a de "Broca" e a de "Wernicke" apresentam prognóstico intermediário. A recuperação completa ocorre de forma freqüente entre as afasias anômicas, de condução e transcorticais e em mais da metade dos casos traumáticos. A gravidade inicial correlaciona-se de modo significante com a evolução. A idade e o nível de recuperação inicial demonstram uma tendência à correlação negativa. Quando a comparação é possível, não há diferença significativa entre os grupos tratados e não tratados.
BLOCH; BAYER (1978) enfatizam que o tratamento correto do AVC requer a previsão, o conhecimento sobre o futuro do paciente, ou seja, sobre seu prognóstico. Apenas quando o médico tem uma idéia precisa sobre o futuro do paciente é que ele pode decidir por uma estratégia terapêutica. É obviamente improvável investir altas somas na reabilitação de pacientes que não melhorarão. Do mesmo modo, também é improvável que se sujeite o paciente a riscos de cirurgias corretivas, se a deficiência não será alterada devido a outros fatores associados à sua condição. O prognóstico específico ajuda também a orientar familiares do paciente a planejar a adaptação gradual à nova situação e também será o suporte para uma relação de confiança com o médico. O propósito acadêmico do prognóstico assegura uma nova forma de terapia e é possível comparar a evolução atual com uma evolução projetada baseada em prognósticos tradicionais, permitindo uma inferência estatística válida a respeito do tratamento numa população pequena que irá atingir diretamente uma população maior quando comparada a esse menor grupo. Outros fatores a serem considerados são o prognóstico para a recorrência de um novo AVC e o prognóstico quanto à função do paciente. Em suma, muito dos novos fatores reconhecidos estão sendo considerados como de valor preditivo para sobrevida, recorrência, função neurológica e recuperação do paciente depois do AVC. Fatores associados a um prognóstico pobre tais como: incontinência, desorientação, imobilidade, obesidade, história prévia de AVC, diabetes, visão pobre, afasia, idade avançada, devem ser considerados antes que o indivíduo seja aceito para uma terapia intensiva ou cirurgias corretivas.
BOBATH (1978) descreve, em detalhes, os principais distúrbios sensoriais e motores encontrados em pacientes hemiplégicos adultos, discutindo os fatores que interferem na função motora normal e os princípios do tratamento derivados de tais achados.GRESHAM et al. (1979) apresentam a freqüência de nove tipos específicos de déficits funcionais em 148 pacientes com acidente vascular cerebral e em controles normais. Avaliam a redução da função vocacional, da socialização dentro e fora do domicílio, do interesse em atividades de lazer, assim como a redução da habilidade do uso de transportes externos limitando as tarefas domiciliares. Analisam a dependência entre as atividades de vida diária e a mobilidade, e finalmente a institucionalização. Com exceção da redução da função vocacional e da socialização no domicílio e da institucionalização, todos os demais déficits funcionais são significantemente menores no grupo controle. As incapacidades mais graves e limitantes como a institucionalização e a dependência na mobilidade e no autocuidado são, felizmente, menos prevalecentes.
SARNO; LEVITA (1981) acompanham, de modo sistemático, um grupo pequeno de pacientes com afasia global, três meses após o AVC, tratado com terapia de linguagem intensiva durante o primeiro ano após o íctus. Todos os pacientes melhoram, principalmente na compreensão auditiva. O menor índice de melhora ocorre no discurso proposicional. Há um aumento do uso de padrões não lingüísticos de comunicação, como os gestos, que são observados após seis meses. As maiores alterações ocorrem entre seis e doze meses de tratamento. Apesar da melhora, os pacientes ainda apresentam defeitos graves de comunicação. Sugerem, deste modo, que o tempo de início desde o íctus é uma variável crítica na evolução da afasia global.
SKILBECK et al. (1983) avaliam a recuperação da fala, da deambulação, do uso funcional do membro superior e da habilidade funcional geral em um grande grupo de pacientes encaminhados a uma unidade de reabilitação em AVC. Evidenciam que na maioria das modalidades, a recuperação ocorre, principalmente, no período inicial de três meses após a lesão inicial. Apesar da observação de melhora após este período, as diferenças não são estatisticamente significantes.
Segundo HIER et al. (1983), as lesões do hemisfério direito causam anormalidades comportamentais que incluem: apraxia construcional, apraxia para vestir, não perseverância motora, anosognosia, negligência no hemi-espaço esquerdo, extinção de estimulação dupla simultânea, prosopagnosia e negligência espacial unilateral para desenho. Poucas pesquisas têm considerado a taxa de recuperação espontânea nesses distúrbios e não é conhecido se déficit diferentes melhoram em taxa diferentes. Deste modo, os autores examinam a taxa e a recuperação dessas anormalidades comportamentais em 41 pacientes com AVC em hemisfério direito. Evidenciam que a recuperação é melhor nas lesões menores do que nas maiores e também sugerem que a recuperação é melhor nas funções com substrato neural difuso, ou seja, na prosopagnosia, negligência e anosognosia. Enfatizam que acidentes vasculares hemisféricos extensos podem não lesionar a totalidade do substrato neural responsável por funções como a atenção do lado esquerdo e o reconhecimento da face. Por outro lado, lesões pequenas podem interromper as vias neurais bem definidas que controlam as funções motoras e visuais, deixando pouca possibilidade de recuperação da hemiparesia ou da hemianopia.
BJORNEBY; REINVANG (1985) avaliam o grau de autocuidado em 120 doentes com o acidente vascular cerebral unilateral nos diferentes estágios de recuperação. Os resultados demonstram que a função nas atividades de vida diária melhora entre a admissão e a alta hospitalar; porém piora após o retorno ao domicílio. Há uma relação significante entre a função nas atividades de vida diária no hospital e a apraxia. Todas as variáveis de apraxia são preditores significantes do grau de dependência subseqüente. Os resultados demonstram a gravidade dos problemas relacionados à apraxia na reabilitação de doentes com acidente vascular cerebral relacionado ao hemisfério esquerdo.
GRESHAM (1986) tece comentários sobre os resultados das pesquisas no acidente vascular cerebral. Enfatiza a importância de tais pesquisas na monitorização do impacto da doença na sociedade, com relação à sobrevivência e aos dados de incapacidade dela decorrentes, fornecendo, deste modo, a base para o prognóstico. Salienta também a importância dos aspectos metodológicos no estudo de resultados de doentes com acidente vascular cerebral. Estes fatores incluem o estudo de grupos apropriados, a classificação do déficit neurológico, a identificação do papel de co-morbidades, os métodos de avaliação e os resultados das variáveis estudadas, evidenciando a importância do fator tempo. Ressalta, ainda, que o alto custo e o grande número de doentes justificam o estudo continuado e o desenvolvimento de arquivos de dados de doentes e a avaliação de modalidades novas e inovadoras sobre os benefícios gerais da reabilitação nestes pacientes. A melhora funcional precoce após o acidente vascular pode ocorrer mais devido à história natural da doença do que a algum tipo de intervenção. O ganho funcional obtido na reabilitação de doentes com acidente vascular cerebral mantém-se por pelo menos durante dois anos, conforme a literatura.
KOTILA et al. (1986) analisam o prognóstico a longo prazo de doentes com acidente vascular cerebral que apresentam déficit visuo-espacial de diferentes níveis de gravidade. Os doentes com déficit atencional leve ou moderada recuperam melhor do que os com negligência.
FOULKES et al. (1988) descrevem um projeto de banco de dados para o acidente vascular cerebral fornecendo o desenho, os métodos e a descrição dos doentes matriculados. Trata-se de um projeto multicêntrico de coleta de dados prospectivos sobre o curso clínico e as seqüelas do acidente vascular cerebral. O projeto fornece informações que permitem a avaliação clínica diagnóstica padronizada, a identificação de fatores prognósticos e o planejamento para estudos futuros.
WADE; COLLIN (1988) discutem a adoção abrangente da escala de Barthel para a avaliação das atividades de vida diária como medida de incapacidade física. Relatam a sua validade, confiabilidade, sensibilidade e uso clínico. Sugerem que o uso da escala de Barthel pode ser um indicador simples e clinicamente relevante para avaliar as incapacidades físicas mais importantes.
BROTT et al. (1989) desenvolvem um sistema de avaliação de pacientes com acidente vascular cerebral. Correlacionam os valores obtidos pela escala desenvolvida com outras medidas de avaliação da gravidade do acidente vascular cerebral como: a medida do volume do infarto através da tomografia computadorizada e a avaliação clínica em três meses.
EGELKO et al. (1989) estudam a história natural de recuperação da percepção, atenção, cognição e afetividade de pacientes com acidente vascular cerebral, incluídos num programa hospitalar de reabilitação. O estudo é desenhado para determinar se as deficiências dessas funções refletem alterações do hemisfério cerebral direito. A avaliação, um ano após o acidente vascular cerebral, demonstra melhora significante da heminegligência espacial e da compreensão nos doentes com lesão vascular cerebral do hemisfério direito e não do esquerdo.
GOLDSTEIN et al. (1989) investigam a confiabilidade de inter-observadores da escala NIH (National Institutes of Health), utilizada em vários estudos multicêntricos, de pacientes com acidente vascular cerebral. Os doentes são avaliados de modo independente por dois observadores. O grau de concordância das interavaliações para cada item da escala é determinado através do cálculo estatístico. Há uma concordância dos resultados obtidos pelos inter-observadores.
BRANDSTATER (1990) faz uma revisão sobre a reabilitação do acidente vascular cerebral. Relata que o objetivo da reabilitação é restaurar indivíduos incapacitados ao seu melhor possível nível funcional físico, mental e social. Destaca que a reabilitação não deve ser tomada como uma fase distinta e isolada do cuidado, que deve seguir o diagnóstico e o tratamento médico. É, na verdade, parte integral do tratamento médico através de um acompanhamento contínuo, envolvendo os cuidados agudos, a reativação e a readaptação. Descreve, também, vários estudos que identificam os fatores preditivos de recuperação menos favoráveis. Dentre eles, destaca: a idade avançada, o AVC prévio, a incontinência urinária e fecal e o teste visual parcial. Enfatiza que mesmo os doentes com potencial desconhecido devem iniciar a reabilitação.
GOWLAND et al. (1993) enfatizam a necessidade do uso de escalas de medidas bem construídas, validadas e confiáveis para a avaliação da eficácia de intervenções terapêuticas. Assim, avaliam a confiabilidade e a validade da escala de avaliação do acidente vascular cerebral denominada Chedoke-Mcmaster. Os coeficientes de confiabilidade dos valores totais variam de 0,97 a 0,99. Os resultados deste estudo confirmam a confiabilidade e a validade dos resultados, permitindo que esta escala seja utilizada tanto nos ensaios clínicos como nos de pesquisa, no intuito de discriminar os indivíduos e avaliar os resultados terapêuticos.
HEINEMANN et al. (1993) avaliam a escala FIM (Function Indenpendence Measure) para medir a gravidade da incapacidade e para determinar a extensão na qual medidas de incapacidade são comparáveis para pacientes com diferentes incapacidades.
LINACRE et al. (1994) avaliam a escala de medida da independência funcional (FIM) em 14.799 pacientes com alguma incapacidade. Destes, 6.412 apresentavam história de AVC. Fazem a avaliação durante a admissão e a alta hospitalar. Sugerem que a avaliação das incapacidades das funções motoras (13 itens) deve ser analisada de modo independente da capacidade cognitiva (5 itens). Esta escala permite a comparação quantitativa das medidas da independência funcional em tempos distintos, conferindo a sua validade.
HEINEMANN et al. (1997) avaliam a utilidade clínica e a validade da escala de AVC do National Institutes of Health (NIH) para pacientes em programas de reabilitação utilizando um programa computadorizado de análise da avaliação da escala. Estudam a variação da incapacidade avaliada para cada item, estabelecem a coerência dos itens com um tipo de incapacidade conhecida e também com a variação da incapacidade medida em pacientes em programas de reabilitação. Os únicos itens que demonstram correlação pobre são a ataxia dos membros e a resposta pupilar. Os autores sugerem que os estudos reabilitacionais que desejam distinguir a recuperação funcional e a redução da incapacidade atribuídas a intervenções terapêuticas sobre a recuperação neurológica podem se beneficiar deste tipo linear de medida do prejuízo. Trata-se de um método válido para descrever a gravidade de um prejuízo encontrado em pacientes que se submetem à reabilitação do AVC isquêmico.
GOLDSTEIN; SAMSA (1997) avaliam a confiabilidade da escala do NIH (National Institutes of Health) como instrumento de avaliação utilizado por não neurologistas, em estudos clínicos no acidente vascular cerebral. Demonstram que a escala é confiável e que uma variedade de profissionais de saúde, investigadores não neurologistas, podem rapidamente ser treinados para utilizar a escala de forma confiável.
POHJASVAARA et al. (1997) examinam os fatores de risco, o padrão do acidente vascular cerebral isquêmico e a incapacidade pós-acidente vascular cerebral em dois grupos etários: de 55 a 70 anos e de 71 a 85 anos. O estudo demonstra a diferença entre os grupos mais jovens e os mais idosos em relação aos fatores de risco e ao padrão do acidente vascular cerebral. O grupo de pacientes mais idosos, previamente incapacitado ou dependente, encontra-se relativamente mais dependente após o acidente vascular cerebral do que os pacientes de faixa etária mais jovem.
LEE et al. (1984) avaliam o valor preditivo do tamanho do defeito de perfusão observado com IMP N-isopropil-p (I 123) iodo anfetamina e tomografia computadorizada em pacientes com infarto cerebral agudo com respeito à recuperação do seu déficit físico no momento do estudo. O tamanho da lesão e a redução da densidade nos cortes correlacionam-se bem com os sintomas atuais, porém não são preditivos da evolução. O seguimento médio dos pacientes sobreviventes é de 19,4 2,3 meses. O estudo conjunto de IMP e tomografia computadorizada identificam um grupo de pacientes que poderia se beneficiar da terapêutica, melhorando o prognóstico.
DEFER et al. (1987) comparam as imagens IMP precoce e tardia em pacientes com isquemia cerebral, na tentativa de determinar se a "atividade de redistribuição" é preditiva para a viabilidade tecidual e a evolução clínica. Concluem que as imagens IMP tardias podem fornecer informações qualitativas em relação à viabilidade do tecido cerebral isquêmico. A amplitude de redistribuição pode estar intimamente relacionada à melhora subseqüente do quadro clínico após três meses. Deste modo, as imagens tardias podem ser um índice prognóstico para estes pacientes, particularmente em relação terapêutica aos cuidados de enfermagem e decisões de reabilitação.
BUSHNELL et al. (1989) averiguam a utilidade potencial do SPECT-IMP utilizando o N-isopropil-p (I 123) iodo anfetamina, em imagens cerebrais para predição de recuperação da linguagem e neurológica após infarto cerebral isquêmico. Pacientes com defeitos menores de volume IMP na região do infarto apresentam recuperação neurológica melhor que aqueles com defeitos maiores. Os dados apresentados sugerem que o volume do defeito de IMP, observado nas imagens precoces pós-injeção, podem auxiliar na previsão do potencial de recuperação após infartos cerebrais isquêmicos.
Em estudo multicêntrico prospectivo, HAYMAN et al. (1989) avaliam a utilidade clínica da tomografia computadorizada e do SPECT-IMP em pacientes com AVC agudo e subagudo não hemorrágicos. Estudam tanto a habilidade dos cortes para localizar uma região anormal quanto o seu valor para prever a evolução clínica. A detecção das lesões é melhor pela SPECT- IMP nos primeiros dois dias, mas torna-se igual à da tomografia computadorizada três a cinco dias após o íctus. Já na fase subaguda, a tomografia computadorizada com contraste endovenoso é superior ao SPECT-IMP e à tomografia sem contraste. Os parâmetros medidos pelos dois métodos não são capazes de predizer a evolução clínica em infartos cerebrais agudos. A redução no tamanho da lesão nos cortes subagudos não se correlaciona com a melhora clínica.
GIUBILEI et al. (1990) substanciam o valor preditivo clínico de imagens de SPECT precoces (dentro de seis horas) do fluxo cerebral e avaliam as relações entre os achados morfológicos e de perfusão em pacientes com isquemia cerebral aguda. A avaliação precoce do fluxo sangüíneo cerebral com SPECT parece compatível com os achados clínicos que ajudam no tratamento intensivo dos pacientes com AVC isquêmico durante as primeiras horas após o início do quadro. Apesar das limitações do método de SPECT semiquantitativo utilizado, os dados mostram que o fluxo sangüíneo cerebral é um fator preditivo da evolução pobre precocemente após o AVC, em particular, uma alteração grave do fluxo sangüíneo cerebral em pacientes, e predizem uma evolução mais pobre. Além disso, a avaliação do fluxo sangüíneo cerebral regional gera informações sobre a persistência da oclusão da artéria e o volume final do dano do parênquima cerebral. Correlações clínicas mais sutis podem ser obtidas usando SPECT com melhor resolução ou com traçados novos para o fluxo sangüíneo cerebral e o metabolismo cerebral ou uma realização de estudo com tomografia por emissão de pósitrons durante a admissão do paciente.
LIMBURG et al. (1990) realizam o SPECT em pacientes consecutivos com menos de 24 horas após o AVC isquêmico supra tentorial. Dois observadores avaliam o déficit do fluxo cerebral regional inicial através de um método semi-quantitativo visual. Há correlação negativa entre o tamanho do déficit do fluxo inicial e o escore pelo Índice de Barthel, que avalia as atividades da vida diária, após seis meses. Não há correlação com o escore do índice de motricidade, que mede o grau da gravidade da hemiparesia após seis meses. Sugerem que o SPECT é um método relativamente simples para medir, de forma semi-quantitativa, os distúrbios no fluxo sangüíneo imediatamente após a sua ocorrência. A magnitude deste distúrbio relaciona-se, de modo marcante, com o óbito precoce por herniação supra-tentorial. Devido a estas propriedades, o SPECT pode ser de grande utilidade na pesquisa de AVC agudo.
CHOLLET et al. (1991) estudam a mudança do fluxo cerebral regional durante o movimento dos dedos de uma mão previamente paralisada após o primeiro AVC, devido a uma lesão isquêmica única, anatomicamente bem definida. Comparam o padrão do fluxo cerebral regional obtido durante o movimento de uma mão em recuperação, previamente paralisada, com os padrões de fluxo sangüíneo cerebral regional registrados durante o repouso e as alterações observadas, quando os dedos da mão contra-lateral normal são movimentados. Observam a participação de vias motoras ipsilaterais na recuperação da função motora após o AVC isquêmico. Ocorre aumento significante do fluxo sangüíneo cerebral regional no córtex sensitivo motor primário contra-lateral e no hemisfério cerebelar ipsilateral quando os dedos normais se movimentam. Quando os dedos da mão recuperada se movimentam, observa-se um aumento significante do fluxo sangüíneo cerebral regional no córtex primário sensitivo motor tanto contralateral quanto no ipsilateral. Também observam aumento significante nos hemisférios cerebelares bilaterais e em outras regiões como a insula, o córtex parietal inferior e pré-motor bilateral.
WEILLER et al. (1992) utilizam o PET (Position Emission Tomography) para avaliar a extensão dos efeitos funcionais de lesões estriatocapsulares unilaterais em pacientes após AVC. Investigam ainda as alterações das atividades cerebrais associadas com o desempenho de tarefas motores simples, como a oposição de dedos. As comparações dos mapas de fluxo sangüíneo cerebral em repouso de dez doentes comparados com controles normais evidenciam fluxo significantemente menor nos gânglios da base, no tálamo, no córtex sensitivo motor, insular e pré-frontal dorsolateral, no mesencéfalo contralaterais à mão recuperada e no cerebelo ipsilateral. Este déficit reflete a distribuição da disfunção cerebral causada pela lesão. O fluxo sangüíneo cerebral regional encontra-se aumentado de maneira significante no cíngulo posterior e no córtex pré-motor contralateral, assim como no núcleo caudado ipsilateral da mão recuperada. Durante a realização de uma tarefa pela mão recuperada, os pacientes ativam as áreas corticais motoras contralaterais e o cerebelo ipsilateral na mesma extensão que os voluntários normais. Entretanto, tal ativação é maior em ambas as insulas, no córtex parietal inferior (área 40), cíngulos pré-frontal e anterior, no córtex pré-motor e gânglios da base ipsilaterais e no cerebelo contralateral de controles normais. O padrão de ativação cortical também é anormal, quando a mão não afetada, contra-lateral à hemiplegia, realiza a tarefa. Deste modo, os autores demonstram a ativação de vias motoras bilaterais e o recrutamento de áreas sensitivo-motoras adicionais e de outras áreas corticais específicas na recuperação de AVC motor decorrente de infarto estriatocapsular. Estes achados sugerem a participação considerável da plasticidade funcional do córtex cerebral adulto.
BOWLER et al. (1996) verificam o papel do SPECT HMPAO nas medidas de volume dos infartos cerebrais na determinação do prognóstico. Analisam, em estudo prospectivo, os dados de 43 pacientes consecutivos não selecionados, com acidente vascular cerebral agudo. Concluem que as medidas do volume do infarto com SPECT utilizando o Tc-HMPAO fornecem dados preditivos dos resultados do acidente vascular cerebral. Estas medidas, entretanto, não são melhores preditoras do que a escala neurológica canadense. As medidas prognósticas obtidas pelo SPECT são ligeiramente melhores do que as das tomografias computadorizadas, porém menos precisas do que as escalas de avaliação clínica. Concluem, portanto, que o uso das medidas do volume do infarto usando o SPECT não podem ser recomendadas como um fator prognóstico de rotina no infarto cerebral.
3.3 Acupuntura e Acidente Vascular Cerebral
NAESER et al. (1992) comparam os efeitos da acupuntura real e da "acupuntura placebo" no tratamento da paralisia em 16 doentes com AVC isquêmico agudo do hemisfério esquerdo. Dividem os pacientes, de modo aleatório, para receberem 20 sessões de acupuntura real ou de "acupuntura placebo" durante um mês, iniciando o tratamento sob internação hospitalar de um a três meses após o íctus. Todos os pacientes são submetidos a sessões de fisioterapia diária. A avaliação motora é realizada através do Inventário Motor de Boston por três examinadores cegos. Quando o sítio lesional observado pela tomografia computadorizada é uma variável, um número significantemente maior de pacientes do grupo da acupuntura real apresenta bons resultados. Quando a lesão ocupa metade ou menos da metade das áreas das vias motoras na tomografia computadorizada, a acupuntura é eficaz. Nenhum paciente que recebe acupuntura placebo apresenta boa resposta, qualquer que seja a lesão.
JOHANSSON et al. (1993) questionam se a acupuntura pode melhorar ou acelerar a recuperação da função motora em pacientes com AVC, se alcançam um maior grau de independência que os pacientes controle e se pode melhorar a qualidade de vida de pacientes com AVC.
A acupuntura é utilizada por quatro a dez dias, média de 6,5 dias, após o início do AVC e continuada duas vezes por semana, durante dez semanas. As agulhas são inseridas tanto no lado parético quanto no não parético, nos pontos de acupuntura tradicional chinesa, no total de dez agulhas, que são mantidas por 30 minutos de cada vez. Associam a estimulação elétrica, com freqüência de 2 a 5Hz, em quatro agulhas do lado parético. A intensidade do estímulo é determinada pela obtenção da contração muscular.
Os pacientes de ambos os grupos, acupuntura e controle, recebem tratamentos de reabilitação individuais padronizados que incluíram fisioterapia diária e terapia ocupacional.
A melhora no grupo de tratamento e no grupo controle durante os três primeiros meses após o AVC está de acordo com os estudos prévios, mas há pouca evidência de que qualquer terapia de reabilitação para AVC em particular seja superior que as outras. Os pacientes tratados com acupuntura melhoram mais rápido quanto à função motora, equilíbrio, atividade de vida diária e qualidade de vida, do que os pacientes não tratados com acupuntura. A diferença na atividade diária em alguns itens e na qualidade de vida permanece doze meses após o início do AVC.
HU et al. (1993) desenham e conduzem um ensaio clínico randomizado controlado, envolvendo pacientes com AVC isquêmico agudo que foram tratados com acupuntura durante um período de 28 dias, na tentativa de determinar se o tratamento com acupuntura pode melhorar a recuperação neurológica e funcional destes pacientes. Não é realizada sham acupuntura. Todos os pacientes recebem acupuntura dia sim, dia não, durante um período de quatro semanas e cada sessão dura de 30 minutos a uma hora. Os materiais utilizados são: agulhas de acupuntura para o escalpe de um e meio polegadas de comprimento com 0,35mm de espessura, agulha de um e meio polegadas de comprimento com 0,30 mm de espessura para a inserção no corpo e um estimulador elétrico. A terapêutica para acupuntura padronizada fixada é: primeiro, a acupuntura escalpeana foi utilizada como rotina e as agulhas foram inseridas em seqüência no escalpe. O quinto superior da área motora é usado para tratar o lado contralateral ao membro inferior afetado e segundo e terceiro quintos da área motora para tratar paralisias do membro superior contralateral respectivamente. As áreas da linguagem são abordadas em pacientes com afasia. A acupuntura clássica é usada como rotina. A estimulação elétrica, na freqüência de 9,4Hz é utilizada por dez minutos nas agulhas escalpeanas. Além disso, uma onda de dispersão densa por 20 minutos é aplicada sobre as agulhas do corpo.
Os pacientes são avaliados na entrada e nos dias 3, 7, 14, 28 e 90. É observada uma melhor evolução nos pacientes tratados com acupuntura nos dias 28 e 90. A melhora do quadro neurológico é maior nos pacientes com baixo desempenho nas provas funcionais e na avaliação neurológica no início do tratamento.
SÄLLSTRÖM et al. (1996) investigam um possível efeito adicional da acupuntura na recuperação motora do tratamento de pacientes com AVC na fase subaguda, entre 15 e 71 dias após o íctus, sendo o valor médio de 40 dias. Avaliam 49 pacientes de ambos os sexos, com história do primeiro episódio de AVC isquêmico e hemorrágico. Todos os pacientes realizam um programa individualizado de reabilitação durante seis semanas. Aleatoriamente, dividem os pacientes em dois grupos. O grupo controle recebe apenas o tratamento reabilitacional e o outro sessões adicionais de acupuntura clássica e no couro cabeludo durante 30 minutos, três a quatro vezes por semana, durante seis semanas. Se necessário, a estimulação do couro cabeludo, feita com agulhas também recebe estímulo elétrico de 2 a 4Hz. Os pacientes são avaliados quanto ao estado neuropsicológico para determinar a prevalência de afasia, apraxia, distúrbios da percepção, função motora e a capacidade para realizar as atividades de vida diária e ainda a qualidade de vida antes do tratamento e após seis semanas. Não encontram diferenças significantes nas avaliações iniciais, ou seja, pré tratamento, de ambos os grupos quanto à função motora, nas atividades de vida diária e nos testes neuropsicológicos. Os resultados evidenciam melhoras em ambos os grupos nas escalas avaliadas, entretanto a melhora é estatisticamente maior no grupo tratado com acupuntura. Também salientam que só o grupo tratado com acupuntura apresenta melhora significante na qualidade de vida. Concluem que a acupuntura produz um efeito terapêutico benéfico adicional ao programa de reabilitação de pacientes com AVC na fase subaguda.
YOUNG et al. (1999) avaliam o efeito da acupuntura clássica em promover a recuperação motora em pacientes com AVC cortical isquêmico. Comparam os resultados com os de um grupo controle de pacientes da mesma faixa etária, através das mudanças nas escalas motoras de Fugl-Meyer e FIM (Functional Independence Measure).
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