DISCUSSÃO

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma ocorrência clínica de impacto sobre as unidades e os serviços de saúde, quer seja pelo grande número de doentes quer pelos gastos relacionados com as tentativas de recuperação funcional neurológica que, via de regra, é variável e de pequena monta.

A avaliação do déficit neurológico, realizado nas fases iniciais e tardias do AVC, permite certa previsão sobre o grau de recuperação esperado na evolução. Apesar da necessidade de se definir o prognóstico funcional em pacientes com acidente vascular cerebral, com um déficit motor inicial específico, é importante reconhecer a natureza múltipla das variáveis que podem determinar o nível funcional final.

A melhora física funcional ocorre nos primeiros três a seis meses, porém a recuperação tardia também pode ser observada de modo freqüente (ANDREWS et al., 1981, SARNO; LEVITA, 1981, SKILBECK et al., 1983, BJORNEBY; REINVANG, 1985). Outros autores afirmam que seis meses após o ictus, nenhuma recuperação espontânea será obtida (GOMES et al., 2001). No entanto, na população geral, não selecionada, aproximadamente 20 a 30% de pacientes com AVC têm recuperação neurológica completa (GRESHAM et al., 1975, GOMES et al., 2001). Os pacientes com o mesmo grau de envolvimento neurológico, que se submetem a um programa de reabilitação completo, obtêm recuperação melhor do que aqueles que não o fazem (GOMES et al., 2001). Também é verdade que os pacientes com mais de seis meses de evolução a partir do ictus, quando já nenhuma recuperação espontânea adicional é esperada, podem apresentar melhoras significante depois de um programa de reabilitação (BLOCH; BAYER, 1978). Tais ganhos funcionais são mais observados no desempenho de atividades de vida diária e na mobilidade. Porém, até o presente, não há nenhuma evidência de que a reabilitação melhore a recuperação neurológica.

Todavia, como o objetivo final da reabilitação é alcançar uma recuperação funcional segura, independente, satisfatória e de altos níveis funcionais, mesmo nos seguimentos a longo prazo, acreditamos que sua aplicação e a análise crítica dos dados disponíveis permitirão um melhor conhecimento que certamente contribuirá para a redução dos custos totais da abordagem reabilitacional.

A experiência diária evidencia a possibilidade da melhora clínica e funcional em alguns casos crônicos de longa evolução. Dependendo do estímulo aplicado, resultados como os observados em nossa experiência clínica, podem ser alcançados.

A descrição eletrofisiológica foi usada para explicar o uso da acupuntura no couro cabeludo. Em 1970, CHIAO descreveu-a para o tratamento das seqüelas do AVC (CHIAO, 1982).

A acupuntura escalpeana apareceu como um método terapêutico inovador capaz de tratar doenças cerebrais ou viscerais relacionadas ao córtex cerebral. Este método consiste na introdução de agulhas no tecido subcutâneo do couro cabeludo em áreas funcionais correspondentes ao córtex cerebral (CHIAO, 1982, CHIAO, 1984).

De 1970 até 1975, algumas doenças como o AVC isquêmico e suas seqüelas, a hemorragia cerebral, a hipertensão, a coréia, a doença de Parkinson e a enurese noturna em crianças foram tratadas com esta técnica (CHIAO, 1982, CHIAO, 1984).

Desde 1979, a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a paresia pós AVC como uma condição clínica possível de tratamento pela acupuntura.

Os trabalhos da literatura demonstram: 1) a eficácia tanto da estimulação sensorial através de agulhas como da estimulação elétrica em determinadas áreas do corpo e do couro cabeludo na recuperação funcional de doentes com AVC agudo (NAESER et al., 1992, HU et al., 1993) no que diz respeito à melhora em diversos parâmetros clínicos e funcionais; 2) a redução dos custos operacionais dos doentes; 3) a avaliação criteriosa e científica através de estudo duplo-cego e 4) a mensuração clínica através de escalas funcionais e de imagem.

Apesar disso, são poucos os estudos controlados randomizados encontrados na literatura, principalmente na área da acupuntura, na qual se observa predomínio de relatos de casos considerados anedóticos. Concordamos, portanto, com NAESER et al. (1992) sobre a necessidade de estudos controlados, uma vez que a melhora espontânea também pode ocorrer.

Deste modo, no presente trabalho tentamos verificar o efeito da estimulação elétrica sub-cutânea no couro cabeludo, na recuperação funcional de doentes com AVC isquêmico, na sua fase crônica de evolução, quando a recuperação espontânea já não é esperada. Correlacionamos os achados clínicos neurológicos e funcionais com as alterações da "área fria", medida através da cintilografia de perfusão cerebral (SPECT).

Assim como SÄLLSTRÖM et al. (1996) estudamos pacientes adultos com AVC. A escolha do grupo etário (20 a 65 anos) foi baseada nos estudos de POHJASVAARA et al. (1997), que demonstram que acima de 70 anos a maioria dessa população tem certo grau de incapacidade e dependência, os pacientes com AVC tornam-se então mais dependentes e incapacitados após o ictus.

Diferentemente de SÄLLSTRÖM et al. (1996), excluímos os pacientes com AVC hemorrágico. Optamos por restringir a nossa amostra apenas a pacientes com AVC isquêmico, para estudar uma população mais homogênea. Além do que levamos em conta a opinião de vários mestres chineses que contra-indicam a realização de acupuntura nos casos de AVC hemorrágico, devido ao risco potencial de aumento do sangramento, mesmo considerando que este fenômeno poderia ser minimizado. Também excluímos pacientes com hemorragia sub-aracnoídea e com outras doenças e fatores agravantes que poderiam tornar a nossa amostra ainda mais heterogênea. Excluímos pacientes em uso de marca-passo cardíaco de demanda, devido à sua contra indicação quando do uso de estimulação elétrica.

Apesar da discordância de opiniões, consideramos importante a padronização dos pontos de acupuntura, visando facilitar a possibilidade de reprodução do estudo por outros pesquisadores.

Quanto ao tempo de aplicação, seguimos SÄLLSTRÖM et al. (1996) que recomendam a duração de 30 minutos para cada aplicação. Optamos por realizar as sessões duas vezes por semana, durante dez semanas.

Apesar do conceito de SÄLLSTRÖM et al. (1996) de que a "acupuntura placebo" também pode representar um tipo de acupuntura, que quando aplicada poderia falsear os resultados, apesar disso, optamos por constituir um grupo controle com "acupuntura placebo", da mesma forma que NAESER et al. (1992). Seguindo a metodologia desses autores, também realizamos o "tratamento real" após o final do estudo.

Além dos pontos da acupuntura clássica, NAESER et al. (1992) também utilizaram a estimulação elétrica de baixa freqüência de 1 a 2Hz no couro cabeludo através de quatro a cinco agulhas inseridas ao longo da linha do córtex motor, no lado do hemisfério isquêmico. No nosso estudo, optamos por abranger as áreas do córtex sensitivo, assim como as diversas áreas de associação, baseados na experiência clínicas de autores chineses, por acreditarmos que tais estímulos são capazes de promover um efeito terapêutico adicional. Diferindo de outros autores, nosso objetivo terapêutico foi o de promover o maior grau de melhora funcional e neurológica possíveis, não nos restringindo apenas ao fenômeno motor da hemiparesia. Julgamos que a associação de áreas é importante e está fundamentada nos trabalhos já propostos pela neurologia, nos quais fica clara a participação de mais de uma área encefálica na execução final da volição. Estas projeções são assim definidas conforme as manifestações clínicas de cada doente.

Da mesma forma que NAESER et al. (1992), também fizemos questão da avaliação dos resultados ser executada por "examinadores cegos", isto é que desconheciam a randomização e o tratamento recebido. As avaliações cegas foram realizadas antes do início do tratamento e ao final do mesmo, como preconizado por NAESER et al. (1992) e SÄLLSTRÖM et al. (1996).

Escolhemos as escalas funcionais já utilizadas na Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, porque os "avaliadores cegos" já estavam familiarizados com as escalas e elas já se encontram validadas em nosso meio. Há outras escalas funcionais de qualidade de vida e de atividades de vida diária utilizadas por outros autores.

A avaliação da acupuntura no tratamento de seqüelas do AVC foi relatada por NAESER et al. (1992) que comparam o efeito da acupuntura manual associada com a eletroacupuntura com um grupo controle para o tratamento da paralisia em pacientes com AVC agudo com um grupo controle submetido à fisioterapia Nesse estudo controlado randomizado, como o nosso, eles demonstram que a acupuntura é eficaz. NAESER et al. (1992), também demostram que a tomografia computadorizada pode predizer quais pacientes podem ter mais benefícios do tratamento.

Já JOHANSSON et al. (1993) demonstram que a excitação sensorial por acupuntura promove resultados funcionais superiores à fisioterapia e à terapia ocupacional convencionais em pacientes com AVC isquêmico grave. Os pacientes tratados pela acupuntura recuperam mais rapidamente e com um resultado funcional melhor que o do grupo controle, com diferenças estatisticamente significantes no que diz respeito à mobilidade, deambulação e equilíbrio. Conseqüentemente, há uma redução do acompanhamento domiciliar de enfermagem e de unidades de reabilitação para o cuidado destes pacientes, o que implica na redução direta dos custos calculada em US$26.000 por paciente.

HU et al. (1993) realizam um estudo controlado randomizado para avaliar a eficácia do tratamento do AVC agudo com acupuntura. Os achados destes autores confirmam os nossos resultados e os de NAESER et al. (1992) e JOHANSSON et al. (1993) de que a acupuntura é eficaz para a recuperação de pacientes com AVC.

SÄLLSTRÖM et al. (1996) comparam os efeitos da acupuntura com um programa de reabilitação para a recuperação de pacientes com AVC na fase subaguda. Eles demonstram os benefícios do tratamento adicional com acupuntura para a recuperação da função motora e das atividades de vida diária (AVD), evidenciando que são estatisticamente significantes quando comparados ao grupo controle. Os autores também mostram que a acupuntura aumenta a recuperação até mesmo quando o tratamento é iniciado três meses depois do ictus.

Nosso estudo foi o primeiro a comparar a eficácia da estimulação elétrica no couro cabeludo em fases crônicas de AVC isquêmico. Nossos resultados foram semelhantes aos observados por outros investigadores (HU et al., 1993, NAESER et al., 1992, JOHANSSON et al., 1993) que avaliam a melhora clínica de capacidades funcionais após o tratamento de eletroacupuntura nas fases aguda e subaguda. Nós observamos uma melhora nas medidas de avaliação neurológica da NIHSS. As escalas de avaliação funcionais empregadas em nosso estudo não mostraram sensibilidade o bastante para detectar pequenas modificações na função. Tanto os pacientes assintomáticos como também os gravemente incapacitados foram excluídos do estudo. Deste modo mudanças drásticas não poderiam ocorrer.

Cabe ressaltar os comentários de BOBATH (1978), com os quais concordamos plenamente, de que a avaliação das capacidades funcionais do paciente é limitada no sentido de fornecer informações quantitativas e não qualitativas. Tais escalas de avaliação, infelizmente, não fornecem informações sobre a qualidade ou a melhora da função do lado afetado, mas somente uma indicação geral de que atividade o paciente pode realizar como um todo, com ou sem a utilização de seus membros afetados. Além do mais, a avaliação das atividades funcionais não dá, por si só, qualquer indicação de como as tarefas são efetuadas, do quanto de cada atividade é realizada com o lado afetado. Estes tipos de escalas são projetados para avaliar a capacidade, por mais anormal que esta possa ser, ao invés de avaliar a qualidade da função, daí a dificuldade na avaliação da qualidade de melhora obtida.
YOUNG et al. (1999) usam outras escalas funcionais, a de Fughl-Meyer e a FIM (Functional Independence Measure), para a avaliação da efetividade da acupuntura clássica na melhora do padrão motor em pacientes hemiplégicos pós AVC cortical isquêmico. Encontram melhora estatisticamente significante, mas, infelizmente, estas escalas ainda não foram validadas em nosso meio.

Acreditamos ser fundamental a avaliação isolada de pequenos ganhos funcionais. No estudo de NAESER et al. (1992), melhoras de pelo menos 10% podem ser observadas em pelo menos duas de sete tarefas motoras nos pacientes que recebem acupuntura real. Acreditamos que este tipo de melhora não poderia ter sido identificada, se somente escalas grosseiras da avaliação global dos pacientes fossem realizadas.

Outro aspecto a ser considerado na interpretação de nossos achados foi que uma porcentagem de nossos pacientes já apresentava uma contagem máxima nas escalas funcionais, em todas as avaliações realizadas. Deste modo, ganhos adicionais não puderam ser evidenciados nesses pacientes.

Novas investigações devem ser realizadas empregando outras escalas capazes de discriminar pequenas variações da função, inclusive a da qualidade de vida e a do nível de satisfação de paciente. Nossa observação clínica demonstrou que os pacientes do grupo de controle informaram melhora em sintomas subjetivos como a vertigem. Já o grupo terapêutico informa sobre melhora durante atividades objetivas como na amplitude de movimento, na força muscular, e principalmente que os movimentos tornaram-se mais fáceis para serem executados.

Acreditamos que estes fenômenos podem sugerir uma redução na espasticidade que não foi avaliada diretamente através dessas escalas. Concordamos com BOBATH (1978) que a espasticidade interfere no funcionamento motor normal da hemiplegia do adulto. Novos estudos deveriam avaliar especificamente a espasticidade, incluindo a análise de marcha e os estudos eletroneuromiográficos de superfície.

Nosso estudo demonstrou ainda que quanto mais precoce o tratamento com a estimulação elétrica no couro cabeludo, melhores os resultados obtidos. Nos pacientes crônicos do AVC concordamos com os comentários de LIN et al. (1999) que a acupuntura é capaz de promover a recuperação funcional de pacientes com AVC. Nossos achados também evidenciaram melhores resultados nas fases mais precoces do AVC crônico.

Concordamos com os comentários de NAESER et al. (1992) que a estimulação elétrica realizada nos pontos do couro cabeludo aumenta o fluxo sangüíneo cerebral em alguns pacientes com AVC, mas não em controles normais. As alterações no fluxo sangüíneo cerebral são produzidas por mudanças na atividade neuronal metabólica basal. Deste modo, acreditam assim como nós, que as alterações do fluxo sangüíneo cerebral possam servir como marcadores dos processos fisiológicos que promovem as alterações funcionais nas estruturas parcialmente lesionadas. Bem lembrado por NAESER et al. (1992), com os quais concordamos totalmente, nos hospitais chineses que praticam a acupuntura de rotina em pacientes com AVC, esperam-se pelo menos de duas a três semanas após o ictus de casos hemorrágicos, para iniciar o tratamento com acupuntura, a fim de proteger o paciente de possível aumento no sangramento cerebral.

Os padrões de recuperação espontâneos naturais seguem uma sucessão estereotipada de eventos, nos quais a recuperação funcional dos membros inferiores ocorre de modo mais completo e em fases mais precoces, seguidos pelos membros superiores e mãos. O retorno do tônus muscular normalmente precede a recuperação dos movimentos voluntários. Já o controle proximal precede o distal e os padrões de movimento em bloco, denominados sinergísticos, precedem a função motora isolada volicional coordenada (TWITCHELL, 1951, GOWLAND et al., 1993). Em nosso estudo, observamos o mesmo achado. Por outro lado, no nosso estudo houve uma melhora estatisticamente significativa, especialmente do membro inferior direito, após o tratamento proposto, mesmo na fase crônica.

Nenhum paciente estudado em nossa casuística desistiu do tratamento. Fato que sugere que a aderência ao tratamento foi excelente (100%), assim como a aceitação do método por parte dos pacientes.

No desenvolvimento tecnológico da Medicina Nuclear, o SPECT cerebral HMPAO, marcado com 99mTc, é um método importante estabelecido em Neurologia, Psiquiatria, Medicina Interna com o objetivo de diagnosticar e acompanhar distúrbios degenerativos do Sistema Nervoso Central, particularmente se algum dano celular funcional estiver envolvido. Durante episódios isquêmicos do AVC, o SPECT permite a identificação das áreas afetadas pelo processo celular degenerativo. Quando sua função está diminuída ou completamente destruída, o agente radiofarmacológico liposolúvel específico não é captado, gerando assim uma "imagem fria" que é visualizada nos cortes tomográficos coronal, sagital e transversal. O SPECT também pode fornecer informações sobre o tamanho da lesão, condições de reperfusão, mudanças remotas e a capacidade do tecido acometido em manter o agente radioativo por um período curto, que pode representar um indicador de vitalidade de tecido (BOLWER, 1996). Ainda é possível ter dados representativos de quantificação relativa entre as projeções de volumes diferentes.

Muitos autores (LEE et al., 1984, DEFER et al., 1987, BUSHNELL et al., 1989, HAYMAN et al., 1989, LAUNES et al., 1989, MOUNTZ, 1989, GIUBILEI et al., 1990, LIMBURG et al., 1990, LIMBURG et al., 1991) mostram o possível papel do SPECT como um indicador útil do prognóstico em pacientes com AVC isquêmicos. Baseados nestes achados, decidimos, então, usar esta tecnologia na tentativa de detectar, de modo objetivo, modificações na área fria após a estimulação elétrica do tecido subcutâneo do couro cabeludo.

Nossos achados, entretanto, não demonstraram modificações significantes comparando as imagens pré e pós-tratamento no grupo de controle. SPECT não foi o teste ideal para quantificar a lesão cerebral devido aos aspectos subjetivos que estão envolvidos na interpretação dos dados. Alguns passos da avaliação do SPECT não puderam ser padronizados como também as influências subjetivas, como a seleção do corte tomográfico ideal para análise, provavelmente devido à subjetividade da escolha do corte tomográfico a ser analisado. Sugerimos para um estudo posterior, a continuação da avaliação da análise da imagem gerada pelo SPECT, utilizando o Estatistical parametic mapping - método totalmente automatizado para análise pixel a pixel - entre um grupo ou entre uma pessoa versus voluntários normais que já vem sendo realizada sob a coordenação do Prof. Dr. Geraldo Busatto, docente do Departamento de Psiquiatria da FMUSP. Este método de análise de imagens tomográficas elimina o subjetivismo e analisa todos os cortes em todos os ângulos.

Outro aspecto a ser investigado é a aplicabilidade da acupuntura escalpeana e seus benefícios em pacientes agudos, avaliando a mudança de prognóstico contra o grupo controle.

Consideramos que embora a recuperação funcional perceptual possa acontecer de um modo mais expressivo nos primeiros três a seis meses depois do início do AVC (HIER et al. 1983, MEERWALDT, 1983, KOTILA et al., 1986, EGELKO et al., 1989), algum grau de melhora ainda pode ser observado até um ano depois do ictus, ou com tempo de evolução maior, conforme demonstram os resultados obtidos no presente trabalho após tratamento com estimulação elétrica subcutânea, por agulhamento. No nosso estudo, entretanto, observamos melhora na escala de avaliação neurológica e não nas funcionais.

Concordamos com os comentários de SÄLLSTRÖM et al. (1996) que a acupuntura fornece um benefício adicional aos pacientes com AVC. Demonstramos também que os pacientes com AVC apresentam um potencial reabilitacional, mesmo nas fases mais avançadas e crônicas da doença, que deve, sem dúvida, ser explorado.

Os resultados obtidos até o momento do fechamento deste texto apontam para uma promissora aplicação deste método proposto como parte do arsenal terapêutico disponível para a recuperação de pacientes com seqüelas de AVC isquêmico.

 

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